Заява про стягнення не виплаченої заробітної плати

До ______________________________

 

(найменування суду)

 

Адреса___________________________

 

 

 

            Позивач: _________________________________,

 

 (П. І. Б. або найменування органу)

 

що проживає за адресою: _________________________________

 

Номер засобу зв’язку: _________________________________

 

                                                                                                                                     Відповідач _________________________________,

 

(П. І. Б.)

 

що проживає за адресою: _________________________________

 

омер засобу зв’язку: _________________________________

 

 

 

        Ціна позову: ___________.

 

 

 

Позовна заява

 

 

 

про стягнення заробітної плати, невиплаченої при звільненні працівника

 

 

 

Я працював __________________(посада, виконувана робота) на (в) _____________(підприємство, установа чи організація)з "___" ____ _____ р.

 

Наказом N ___ від "___" ________ ______ р. я звільнений за власним бажанням.

 

При звільненні заборгованість по заробітній платі становила ______ грн.(вказати, яких виплат не отримав позивач).

 

На сьогоднішній день відповідач ухиляється від виплати мені заборгованості по заробітній платі.

 

Згідно з ст. 116 КЗпП України

 

ПРОШУ:

 

Стягнути з _________ на мою користь ______ грн. з (відповідача)

 

 

 

Додаток:

 

Копія позовної заяви.

 

Копії довідки про заборгованість по заробітній платі.

 

Копії трудової книжки (наказу чи інші докази, які підтверджують вимоги позивача).

 

«___» ________ 200 _р.                                        ____________________

 

/підпис/